SURAT KUASA SUBSTITUSI
Yang bertanda
tangan di bawah ini:
____________, SH., Advokat dan
Konsultan Hukum pada Law Office __________, SH. & PARTNERS, berkewarganegaraan
Indonesia, pekerjaan Advokat, beralamat
pada Kantor Hukum Law Office _____________, SH. & PARTNERS, Grand Slipi,
Lantai____, Unit___L,
Jl. S. Parman, Jakarta 11480, adalah Penerima Kuasa dengan Hak Substitusi dari
PT. _____________,
sebagaimana Surat Kuasa Khusus tertanggal
05 Januari 2014; selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa Substitusi”.
Dengan ini memberi kuasa substitusi kepada :
____________, SH., Advokat
dan Konsultan Hukum pada Law Office __________, SH. & PARTNERS, berkewarganegaraan
Indonesia, pekerjaan Advokat, beralamat
pada Kantor Hukum Law Office ________________. & PARTNERS, Grand Slipi,
Lantai_____, Unit _____L, Jl. S. Parman,
Jakarta 11480; selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa Substitusi”.
K H U S U S
Bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan hukum dari Pemberi Kuasa Substitusi selaku Penggugat untuk menghadiri
persidangan-persidangan dalam Perkara No. 05/G/2014/PTUN-JKT., dengan KEPALA BIDANG _______________________ PROVINSI DKI JAKARTA selaku Tergugat pada Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta.
Kuasa Substitusi ini diberikan di Jakarta pada tanggal ___________2014.
Pemberi Kuasa
Substitusi, Penerima
Kuasa Substitusi,
Materai
Rp. 6000,-
______________,
SH. ____________________, SH.
